DOLOR CRÒNIC A LA CAMA (per sota del genoll) DURANT ELS ENTRENAMENTS?

Les patologies més freqüents que provoquen dolor crònic en la cama son la síndrome de l’estrès tibial medial, la síndrome compartimental crònica, les fractures d’estrés, l’atrapament nerviós i la síndrome per atrapament de l’artèria poplítia. Anem a desgranar un per un, els principals trets característics.

Síndrome de l’estrés tibial medial (MTSS, Medial Tibial Stress Syndrome)
És típica sobretot de corredors, esports amb salts, com el basquet, tennis, etc. Normalment apareix després de mesos d’entrenaments intensos, tot i que també pot ocórrer al començar la temporada amb entrenaments poc progressius. La clínica consisteix amb dolor al llarg del marge intern de la tíbia, principalment en el terç distal, que apareix a l’inici de l’entrenament i que va disminuint durant el transcurs de l’entrenament. No acostuma a aparèixer en repòs si no és en casos molt avançats, ni tampoc durant la nit. També podem trobar un augment de la sensibilitat a la palpació en l’esmentada zona. La inflamació i l’edema són processos estranys en la SETM. No sol haver-hi alteracions neurològiques ni vasculars.La radiografia serà normalment negativa però cal realitza-la per tal de descartar altres processos com els tumors o les fractures per estrés en la tíbia. L’augment de la captació mitjançant TAC o gammagrafia òssia és típica d’aquesta síndrome.Primer de tot, després d’una radiografia negativa, i amb una clínica suggestiva de SETM, realitzarem un tractament conservador, que consistirà en l’aplicació de gel després de l’entrenament, AINE’s i repòs durant 2 -3 setmanes. La tornada a la pràctica esportiva ha de ser progressiva. Durant aquest període es pot realitzar spinning suau, natació, o altres activitats sense impacte o que siguin de tren superior. Per altra banda caldrà avaluar possibles alteracions biomecàniques i corregir-les en la mesura que sigui possible. Aquestes poden ser desequilibris musculars, excés de pronació, i d’altres. També cal historiar sobre possibles canvis recents en la qualitat de l’entrenament o sobre canvis en la superfície d’entrenament. La visita al fisioterapeuta serà també imprescindible per aconseguir la curació de la lesió.Per evitar les recaigudes, és imprescindible realitzar un bon escalfament abans de l’entrenament, uns estiraments correctes, i refredament progressiu. Es recomana augments de volum d’entrenament del 10 al 25% durant 6 setmanes, sempre que no reapareixin els símptomes. Si reapareix el dolor, cal parar l’activitat durant 2 setmanes mínim, abans de tornar a començar.

Si la patologia resisteix al tractament, serà el moment de ponderar la possibilitat del tractament quirúrgic. Això, però, passa en la minoria dels casos afortunadament.

Fractures per estrés
Es tracta d’un altre tipus de lesió provocada també per la sobreutilització de l’extremitat inferior, deguda a microtraumes produïts per càrregues repetides sobre l’extremitat. La majoria d’elles apareixen en la tíbia encara que també hi ha altres localitzacions típiques.

Són comuns en el terç proximal de la tíbia en esports que impliquen salts, però en corredors poden aparèixer en el terç distal de la tíbia. El dolor apareix, com en el cas anterior, durant l’entrenament, i no en repòs, però aquesta vegada el dolor és més localitzat en una zona determinada, a prop de la zona de la microfractura. És freqüent l’inici insidiós associat a canvis en l’entrenament, que augmenta cap al final de l’entrenament per anar disminuint posteriorment amb el repòs. Si la lesió progressa pot arribar a aparèixer fins i tot en repòs. Si apareix febre i cansament, pot indicar la presència d’un tumor ossi o un procés infecciós.

La detecció d’una fractura s’estrés depèn en gran part d’una correcta història clínica. Cal investigar sobre desordres alimentaris, desig d’aprimament excessiu, així com alteracions menstruals en el cas de les dones. Aquests fets poden provocar una alteració en el metabolisme del calci i influir en l’aparició d’una fractura d’estrés. Sempre em de descartar la presència d’osteoporosis, tot i tractar-se normalment d’individus joves. Altres factors poden ser el canvi de superfície d’entrenament a una més dura, l’augment d’hores d’entrenament, i una tècnica inadequada. La biomecànica del peu i de la marxa poden ser factors de risc.

En l’exploració física l’aspecte visual de la cama pot ser normal, però també pot haver-hi eritema i inflamació. Pot aparèixer augment local de la sensibilitat i dolor. Les alteracions neurovasculars son rares. Un dolor vibratori produït per un diapasó col·locat sobre la zona de fractura o per ultrasons, confirma el diagnòstic, però un resultat negatiu, no descarta el diagnòstic, així que caldrà realitzar proves complementàries, com la radiografia i la gammagrafia. Si es tracta d’una fractura d’estrés longitudinal en la zona que normalment apareix el Sindrome d’estrés tibial medial serà necessari un RM per diferenciar els dos processos ja que la imatge gammagràfica serà molt similar.
El tractament inicial consistirà en eliminar el dolor i protegir la tíbia de més lesions. És important la millora de la força muscular ja que protegirà a la tíbia i la modificació dels factors de risc que haguem pogut descobrir. Es recomana el descans de 2 a 4 setmanes, juntament amb AINES i gel. La condició cardiovascular s’ha de mantenir posteriorment amb ciclisme, natació i altres activitats sense impacte, abans de tornar a la pràctica habitual de forma progressiva. Els ultrasons, estimulació elèctrica i els camps magnètics també poden ajudar al tractament, ja que actuen com a estimuladors ossis. Si en 3 setmanes el dolor no desapareix, s’haurà de plantejar la opció de tractament quirúrgic.

Posteriorment caldrà revisar el calçat, que és recomanable canviar-lo cada 500 km, considerar la utilització de plantilles, adequar la dieta a l’activitat física i modificar els plans d’entrenament. La tornada a la pràctica d’esport haurà de ser gradual i si el dolor apareix de nou, caldrà descansar uns dies fins que desaparegui. La majoria d’atletes podran retornar al seu entrenament habitual en un període de 8 a 16 setmanes.

Atrapament nerviós
Consisteix en la compressió física d’algun dels nervis que inerven la extremitat inferior. Primer de tot cal conèixer bé la anatomia d’aquests nervis. El nervis més freqüentment implicats són el peroneal comú, el peroneal superficial i el nervi safè. El traumatisme és la primera causa d’atrapament en tots els casos. Les activitats repetitives com el córrer també en poden ser la causa així com la compressió externa per embenatges, cirurgia prèvia, ganglions i osteòfits.

El dolor apareix durant l’activitat física i s’irradia a la zona innervada pel nervi afectat. Si s’afecta el nervi safè, el dolor apareix per sobre del mal·lèol intern i a vegades referit al dors del peu. El dolor en la part lateral del bessó associat a dolor en el dors del peu és típic del nervi peroneal superficial. També es freqüent l’augment de la sensibilitat en la zona de la compressió i les parestèsies traduïdes com a sensació de cremor o formigueig, en la zona afectada. Hem de tenir present que altres afectacions com la lumbàlgia, alteracions en malucs i turmells, poden tenir una presentació similar. També s’ha de descartar la hèrnia fascial. L’aparició de formigueig en el recorregut del nervi o a la sortida de la fàscia, al realitzar compressió o percussió, serà un prova vàlida per al diagnòstic. Per confirmar el diagnòstic es recomana realitzar radiografies per tal de descartar altres processos, bloquejos nerviosos i electromiografia. En el cas de que sospitem d’atrapament del nervi safè o del peroneal superficial , realitzem un bloqueig nerviós amb anestèsia en el lloc on el dolor és màxim o on el signe del Tinel sigui més fort. Si el dolor desapareix immediatament, serà indicatiu d’atrapament nerviós.

El tractament consisteix en modificar l’activitat física, corregir les alteracions biomecàniques, i fisioteràpia. Normalment aquest tractament és suficient en el cas d’atrapament del nervi peroneal superficial i safè, però el nervi peroneal superficial requereix en la majoria dels casos un tractament quirúrgic. La tornada a la pràctica es realitzarà, com és habitual, de forma progressiva.

Síndrome d’atrapament de la artèria poplítia
Aquesta és la última patologia de les mes importants que hem de considerar per al diagnòstic diferencial del dolor en la cama. L’atrapament de la artèria poplítia es produeix per una variació anatòmica que consisteix en un recorregut anormal de la artèria al seu pas per la fossa poplítia, que acaba produint una compressió d’aquesta per part d’algun feix muscular.

Apareix en exercici d’alta intensitat. Pot aparèixer bilateralment i es tradueix en dolor i claudicació muscular. El dolor és posterior i en alguns casos la claudicació apareix al caminar i no al córrer degut a que durant el caminar, la contracció dels bessons és més perllongada. La exploració física en repòs pot ser normal, però durant l’exercici es pot observar edema al voltant del genoll. S’han d’examinar el polsos bilateralment, en dorsiflexó passiva i flexió plantar activa amb el genoll en extensió, ja que aquestes posicions tensen el gastrocnemi provoquen la compressió extrínseca de l’artèria poplítia.

Per al diagnòstic definitiu s’utilitza la radiografia i el TAC per descartar altres processos. Seguidament la RM pot demostrar un disminució del flux sanguini en dorsiflexió activa. La RM servirà d’screening per la realització d’una arteriografia, que confirma el diagnòstic.

A diferència de les altres alteracions presentades en aquest article, el tractament inicial de l’atrapament de la arteria popliti es quirúrgic, ja que la llarga evolució pot acabar produint alteracions irreversibles en el teixit vascular.

Síndrome compartimental crònica
Aquest quadre sempre és provocat per l’exercici. No apareix en repòs. Afecta majoritàriament a esportistes que realitzen esport de forma continuada, tot i que també es troben casos en l’àmbit laboral. El dolor és de tipus difús i per tal d’arribar a diagnòstic, actualment, cal mesurar la pressió dins del compartiment muscular afectat i determinar segons uns criteris establerts, si aquesta pressió és prou elevada per considerar-la la causa del dolor.

Per tal de poder decidir si estem davant d’una síndrome compartimental crònica, cal realitzar un test de provocació que consisteix en reproduir les condicions en la que l’esportista pateix els símptomes, i tot seguit, mesurar la pressió dins del compartiment muscular. Aquesta mesura es pot realitzar mitjançant tècniques mínimament invasives.

L’únic tractament que resulta efectiu en els casos positius, és la cirurgia. Entre els esportistes afectats per aquesta patologia s’hi troben els corredors de motos, escaladors, tenistes, corredors de diferents especialitats, triatletes, i d’altres. La afectació més comú és en l’avantbraç i en el compartiment anterior de la cama.
Bé, fins aquí, el resum de les causes més freqüents que causen dolor crònic en la cama.

La informació ha estat extreta principalment de: Edwards PH, Jr., Wright ML, Hartman JF. A practical approach for the differential diagnosis of chronic leg pain in the athlete. Am J Sports Med 2005 Aug;33(8):1241-9.

This entry was posted in ArxiusPosatdia. Bookmark the permalink.

Comments are closed.